Veranstaltung 
Geschlecht des*der Teilnehmenden 
Nachname des*der Teilnehmenden 
Vorname des*der Teilnehmenden 
Straße und Hausnummer 
Postleitzahl 
Ort 
Geburtsdatum 
Telefonnummer 
Ansprechpartner*in und Telefonnummer im Notfall 
E-Mail Adresse (bei Minderjährigen der Eltern) 
Besondere Hinweise (Allergien, Lebensmittelunverträglichkeiten, Medikamente, Verhaltensbesonderheiten etc.)
Bevorzugte Verpflegung 
Ich benötige finanzielle Unterstützung 
Einwilligung zur Datenspeicherung 
Ich erkläre mich einverstanden, dass die persönlichen Daten zum Zweck der Zusendung eines E-Mail-Newsletters, zu Benachrichtigungen oder für Statistikzwecke im Kirchenkreis über die Veranstaltung hinaus gespeichert und verwendet werden dürfen. Es werden keine Daten an Dritte übermittelt. Meine Einwilligung kann ich jederzeit schriftlich per E-Mail oder per Telefon bei Mitarbeitenden im Kirchenkreisjugenddienst widerrufen.
Einverständnis zu Foto- und Videoaufnahmen 
Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die von meinem Kind aufgenommenen Fotos bzw. Videos von der Ev. Jugend im Kirchenkreis Osterholz-Scharmbeck für folgende Zwecke verwendet werden dürfen: Print-Veröffentlichungen in Informationsmaterialien der Ev. Jugend im Kirchenkreis Osterholz-Scharmbeck, sowie den Kirchengemeinden; Veröffentlichungen auf den Internetseiten und Social-Media-Auftritten der Ev. Jugend im Kirchenkreis Osterholz-Scharmbeck, sowie den Kirchengemeinden. Ein Recht auf Veröffentlichung besteht nicht. Ein Honorar wird nicht gezahlt.
Mit den Allgemeinen Reisebedingungen bin ich einverstanden. 
Unterschrift (bei Minderjährigen die der Eltern)